随着一枚心脏起搏器的植入，85岁的患者赵大爷摆脱了由心律不齐引发的头晕、黑蒙和心源性晕厥等症状，7月14日是他出院的日子。
“起搏器植入侧的上肢要避免做大幅度的轮臂和其他过于伸展的运动，以免起搏器移位。做磁共振检查时一定要把起搏器调成磁共振检查模式……”在赵大爷出院前的最后一次查房中，陕西省人民医院心血管内一科主任医师李尚俭又把术后注意事项仔细叮嘱了一遍。
心脏起搏器、冠状动脉支架、人工髋关节、人工晶状体……这一个个医用名词有个统一的称呼——高值耗材。它们直接作用于人体，对安全性有严格要求，同时临床使用量大、种类多、价格相对较高。
医生正在使用“输尿管软镜+钬激光光纤”进行微创手术治疗。赵昊摄
可喜的是，随着2020年高值耗材国家集采打响了“第一枪”，越来越多的“集中带量采购”让高值耗材迎来了大幅度降价。就拿赵大爷使用的那枚双腔心脏起搏器来说，集采前的价格将近10万元，集采后的价格仅为3万多元，降幅接近70％。
与药品集采的快速全面铺开相比，高值耗材集采的进展并不快，覆盖的种类也十分有限。如何尽最大可能把高值耗材的价格水分挤出来？陕西省人民医院给出了“打包二次遴选”这一解题思路。
“我们按照类别将高值耗材以‘合同包’的形式挂网招标，尽可能用量的优势把价格拉低，同时在同等价格梯度内，选择质量最好的产品。”陕西省人民医院耗材试剂部负责人刘伟军介绍。
在陕西省医疗保障局法规与监督处处长樊海涛看来，高值耗材虽然绝大多数已经被纳入医保名单，但如果对它们的使用不合理管控，会让本就不富裕的医保基金“雪上加霜”，也会给患者增加负担。
长久以来，高值耗材的使用是否规范合理，高值耗材能否便宜点、再便宜点，始终是群众关心关注的热点问题。今年初，陕西省纪委监委根据群众所需所盼，将“非必要使用高值耗材”首次纳入医疗领域专项整治范围。
高值耗材的大幅度降价带来了一系列显而易见的好处——压缩了医药购销环节“利益输送”的空间，进而减少了“过度医疗”的可能性。
有业内人士指出，由于高值耗材长期以来有着巨大的利润空间，一些供应商会想方设法“围猎”医生，通过给回扣、提成、红包等方式“诱导”医生在诊疗过程中过量使用价格昂贵的耗材。举一个通俗易懂的例子：拿心脏介入手术中常用的支架来说，本来放1个就能解决问题，但某些医生受利益驱使或许会放2个到3个。集采后，支架单价由1.3万元左右降至700元左右，利润少了，各方自然也就回归理性。
把好高值耗材使用关，避免一个又一个“非必要”，还需要各医疗机构守住“第一道防线”。
这道防线该怎么守？从陕西省人民医院一张被驳回的非中标耗材试剂使用申请表中，我们或许可以找到答案。
今年6月，该院外科系统申请为一名患者使用一款硫酸钙人工骨。经过综合论证，该款人工骨适用于非承重性骨缺损的填充，虽然带有一定的抗感染效果，但价格较高，临床效果同院内目录范围内的低价传统人工骨相比，优势并不十分突出。
“用与不用，需要精密考量和论证。”刘伟军从事医院高值耗材管理工作，对硫酸钙人工骨这类在院内目录外的“微创新”高值耗材十分警惕，“有时候‘微创新’的效果和虚高的价格并不成正比。”
高值耗材的使用权，必须关进制度的“笼子”。
在陕西省人民医院，如果要使用集采和医院自主招标采购范围外的任何一款高值耗材，必须由医务处、医保处、财务处、耗材试剂部、纪检监察处立足各自职能给出一个综合判断。“这项举措把医生对高值耗材的使用置于监管之中，大大降低了耗材使用的随意性。”刘伟军说。
“事后评价”也是一根重要的“指挥棒”。陕西省人民医院会定期对科室的“耗占比”［耗材收入占科室
<不含药>总收入的比重］和医生个人耗材使用情况进行监测和评价，对存在明显异常的科室和个人进行约谈提醒，不断引导高值耗材的使用趋于合理。
数据显示，今年上半年，陕西省人民医院在收入（不含药）同期大幅增加的情况下，每百元收入（不含药）消耗的医用耗材费用降幅达13.46%。也就是说，耗材收入在该院总收入中的占比呈下降趋势，用更通俗的话讲，医院看病的人多了，耗材使用反而少了，医疗价值逐渐回归技术本身而非高值耗材。
当然，要从根源上破解高值耗材的不合理使用，医德医风建设这个抓手永远不能丢。
在陕西省人民医院每个科室的入口，都立着一块写有“禁止医药代表非工作进入，确有工作需求，需要在相关部门报备”的牌子。“这条禁令在为医药代表划定行为‘红线’的同时，也在提醒医生们要守好廉洁‘底线’。”陕西省人民医院医务处处长张小玲说。
今年6月底，陕西省卫健委发布了关于征求《医药代表医疗机构内拜访工作人员管理规定（试行）（征求意见稿）》意见的公告，征求意见截止时间为7月16日。
征求意见稿要求各医疗机构建立接待管理制度，按照“三定两有”（定接待时间、定接待地点、定接待人员，有接待流程、有接待记录）原则，实行预约接待。同时明确指出医药代表违反本规定有关要求的，将该企业申请列入陕西省医药购销领域商业贿赂不良记录，医疗机构视情节给予涉事企业有关产品限量采购、终止与其合作关系等处理措施，情节严重的，两年内不购入该企业的药品、医用设备和医用耗材。
即将落地施行的这项规定，也意味着医药行业的灰色甚至违规利润空间在陕西将被进一步压缩。
本次专项整治，为啃下高值耗材不合理使用这块“硬骨头”提供了契机，但这将是一场持久战、攻坚战，考验着各方的信心和定力。
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